Solicita ayuda

¿Necesitas apoyo en salud mental?

Si tienes un diagnóstico de salud mental y dificultades económicas para acceder a medicamentos, psicoterapia o apoyo continuo, cuéntanos tu situación. Puedes solicitar ayuda para ti o para alguien a quien representas.

Importante: completar este formulario no garantiza automáticamente la entrega de ayuda. Cada solicitud debe ser revisada por la fundación de acuerdo con sus recursos y criterios vigentes.

Nombre de quien envía la solicitud

Puedes solicitar ayuda para ti. Si representas a otra persona, ingresa aquí tu nombre.

Nombre de la persona que necesita apoyo

Edad de la persona

Región

Comuna

Correo electrónico

Diagnóstico de salud mental

Centro de salud donde se atiende

Si aún no tienes acceso a atención, escribe: Sin atención actual.

Profesional tratante (opcional)

Situación y dificultades económicas

Cuéntanos qué dificulta acceder al tratamiento. No incluyas detalles íntimos que no sean necesarios para evaluar la ayuda.

Tipo de ayuda requerida

Por ejemplo: medicamentos prescritos, psicoterapia, continuidad del tratamiento u orientación.

Si se requieren antecedentes adicionales, la fundación te contactará por correo. No envíes documentos clínicos en esta etapa.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales y de salud con la finalidad exclusiva de evaluar esta solicitud, conforme a la política de privacidad. Si solicito ayuda para otra persona, declaro contar con su autorización o ser su representante legal. En el caso de menores, debe autorizar su padre, madre o representante legal.

Tu solicitud se guarda de forma segura y solo el equipo de la fundación puede revisarla.